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Selon les auteurs des lignes directrices, la prévalence des « exigences diagnostiques onéreuses axées sur l’oxygénation » dans les politiques des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), associée à des difficultés d’accès aux appareils à deux niveaux dotés de capacités de secours, fait en sorte que certains patients atteints de MPOC se voient prescrire des ventilateurs mécaniques à domicile plutôt que des appareils plus appropriés. Le comité des lignes directrices a en outre expliqué qu’il existe plusieurs problèmes liés à la détermination actuelle de la couverture américaine pour la VNI dans la prise en charge de la MPOC, étant donné que ces déterminations ne tiennent pas toujours compte de la complexité unique de l’état des patients.

Le groupe de travail du groupe de travail sur la MPOC/AARC/AASM/ATS AS a cherché à combler les lacunes dans l’accès des patients à la VNI pour la prise en charge de la MPOC en élaborant une ligne directrice fondée sur des données probantes. Cet article résume ces recommandations ainsi que des commentaires spécifiques liés à l’amélioration de l’accès à la VNI au sein de la population atteinte de MPOC.

Recommandations sur l’amélioration de l’accès aux VNI

Pour améliorer la promotion de l’accès à l’assurance-maladie et mettre à jour la détermination de la couverture nationale pour les dispositifs à pression positive à deux niveaux (BPAP) dans la MPOC, le comité des lignes directrices recommande de supprimer le besoin de tests d’oxymétrie nocturne avec 2 L / min d’oxygène nasal ou le FIO habituel du patient₂, selon la valeur la plus élevée. De plus, le comité recommande la suppression de l’exigence selon laquelle les patients doivent commencer avec un appareil BPAP sans taux de sauvegarde.

Au lieu de cela, le groupe de travail du groupe d’experts techniques sur la MPOC recommande que les critères suivants soient satisfaits chez les patients atteints de MPOC sévère :

• Gaz sanguin artériel (ABG) pendant l’éveil et recevant de l’oxygène supplémentaire (si prescrit) présentant un PaCO₂ ≥52 mm Hg
• L’apnée obstructive du sommeil et le traitement continu sous pression positive des voies respiratoires ont été envisagés et exclus (tests formels non requis; cela ne nécessite que de la documentation clinique)
• Les patients atteints de BPCO hypercapnique sévère doivent être envisagés pour un ventilateur mécanique à domicile dans les circonstances suivantes s’ils ont besoin de l’un des éléments suivants:
  • Pressions inspiratoires plus élevées que celles délivrées par les appareils E0471
  • FIO₂ >40 % ou 5 L/min par voie nasale
  • Assistance respiratoire pour ≥10 heures par jour (c.-à-d. utilisation diurne)
  • Alarmes sophistiquées et batterie interne associée (patient hautement dépendant)
  • Ventilation de l'embout buccal pendant la journée
  • Persistance de l'hypercapnie avec une PaCO2 ≥ 52 mm Hg malgré une adhésion adéquate au traitement par BPAP

Recommendations sur l'adhérence à la VNI

Le comité des lignes directrices a écrit que les taux d’observance publiés de la VNI dans la MPOC varient considérablement, citant des statistiques montrant que 30% des patients utilisent les dispositifs moins de 4 heures par jour et 13% arrêtent complètement le traitement dans les 28 mois. Étant donné que l’observance est liée aux résultats pour les patients, les auteurs des lignes directrices recommandent de modifier les critères d’observance proposés dans d’autres rapports du groupe d’experts techniques. Plus précisément, la ligne directrice recommande une durée plus longue pour les patients atteints de MPOC qui sont activement engagés dans les soins pour répondre aux critères d’observance proposés. Cette recommandation comprend une deuxième période d’essai de 90 jours pour les patients qui ne répondaient pas aux critères d’observance initiaux pour une couverture continue, mais qui sont retournés au moins deux fois chez un clinicien traitant et qui bénéficieraient d’une utilisation continue de la VNI.

Recommandations sur la surveillance

Dans la ligne directrice, le groupe d’experts techniques a également formulé plusieurs recommandations de suivi pour les patients atteints de MPOC qui utilisent la VNI à domicile. Ces recommandations comprenaient les éléments suivants :

• Évaluation clinique par du personnel expérimenté qui connaît bien les conséquences de la MPOC et de l’utilisation de la VNI
• Évaluation d’ABG PaCO₂ afin d’aider les patients à ajuster le ventilateur et de fournir des conseils pour répondre aux besoins changeants des patients
• Oxymétrie de pouls de nuit en complément de l’ABG
• Obtention d’un rapport de tendance qui comprend les habitudes d’utilisation, les respirations synchronisées et déclenchées, la fréquence respiratoire et le volume courant, le volume minute et les fuites du logiciel de ventilation

Commentaires/recommandations supplémentaires

Plusieurs autres commentaires et recommandations ont été discutés par le comité des lignes directrices, y compris ceux liés à :

• Configuration initiale dela VNI : Le groupe d’experts techniques a noté que « les dispositifs de VNI doivent interagir avec les efforts respiratoires du patient tout au long du cycle ventilatoire », déclarant qu’un patient doit déployer suffisamment d’efforts pour commencer une respiration et doit se synchroniser avec le dispositif de VNI pour assurer une pression et un débit adéquats. Le processus de configuration de la VNI peut être complexe, étant donné que les patients atteints de MPOC ont tendance à avoir une dyspnée et une anxiété prononcées. En tant que tel, le comité des lignes directrices suggère que la configuration initiale de la VNI pourrait être réalisée lors de courtes visites à la clinique externe dans des cas complexes. En outre, le comité préconise que les cliniciens qualifiés, tels que les inhalothérapeutes, rendent fréquemment visite au domicile des patients et ajustent les appareils pour assurer une configuration réussie.
• Utilisation continue de la VNI : Le groupe de lignes directrices a expliqué que le soutien de la VNI devrait être dynamique et capable de s’adapter aux conditions du patient et à d’autres interventions médicales au fil du temps. De plus, le comité de lignes directrices a noté que la réinitialisation des dispositifs au fur et à mesure que des changements se produisent est mieux réalisée par des visites en face à face à domicile dans lesquelles le ventilateur et le patient peuvent être observés directement.
• Le besoin d’inhalothérapeutes: Selon le groupe d’experts techniques, il est nécessaire que des cliniciens expérimentés fournissent un soutien aux patients atteints de MPOC sous VNI, car cela pourrait aider à éviter les risques, que le patient soit sous BPAP ou sous respirateur mécanique à domicile. « Nous exhortons fortement CMS à travailler avec la communauté médicale pour trouver des moyens de fournir cet élément essentiel des soins aux bénéficiaires de Medicare à domicile qui sont ventilés », a écrit le panel.

Source : Pulmonary Advisor