Recommandations « S’il faut traiter »
La première question PICO présentée dans la ligne directrice mise à jour portait sur la question de savoir si un traitement anticoagulant devait être utilisé chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde distale (TVP) isolée. Dans l’énoncé d’orientation fondé sur des données probantes qui l’accompagne, le panel CHEST suggère l’utilisation de l’imagerie en série des veines profondes pendant 2 semaines par rapport à l’anticoagulation chez les patients atteints de TVP distale isolée aiguë de la jambe qui manquent de symptômes graves ou de facteurs de risque d’extension. En revanche, l’anticoagulation est suggérée par rapport à l’imagerie en série chez les patients présentant des symptômes graves ou des facteurs de risque d’extension.
La ligne directrice recommande de ne pas anticoagulation chez les patients atteints de TVP distale isolée aiguë de la jambe qui sont traités par imagerie en série si le thrombus ne se prolonge pas. L’anticoagulation est suggérée dans les cas où le thrombus s’étend mais se limite aux veines distales. En outre, l’anticoagulation est également recommandée si le thrombus s’étend dans les veines proximales.
Pour les patients qui ont une embolie pulmonaire (EP) sous-segmentaire et une TVP proximale absente dans les jambes ainsi qu’un faible risque de TEV récurrente, la ligne directrice suggère aux cliniciens d’utiliser la surveillance clinique par rapport à l’anticoagulation. Cependant, l’anticoagulation est recommandée plutôt que la surveillance chez des patients similaires présentant un risque élevé de RÉCIDIVE de LAV.
La directive CHEST mise à jour recommande également fortement la fourniture d’anticoagulation pendant les 3 premiers mois (phase de traitement) par rapport à l’absence de traitement anticoagulant chez les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou de sinus veineux cérébral. Selon les auteurs des lignes directrices, la recommandation s’applique aux patients avec ou sans hémorragie intracrânienne liée à la FPC.
Traitements interventionnels et d’appoint
La monothérapie anticoagulante est suggérée sur un traitement thrombolytique, mécanique ou pharmacomécanique interventionnel chez les patients atteints de TVP aiguë de la jambe. Un traitement thrombolytique administré par voie systémique est suggéré par rapport à aucun traitement thrombolytique administré par voie systémique chez les patients atteints d’EP aiguë associée à une hypotension sans risque de saignement élevé.
Le comité des lignes directrices a formulé de fortes recommandations contre le traitement thrombolytique administré par voie systémique chez la majorité des patients atteints d’EP aiguë qui n’est pas associée à une hypotension. De plus, la ligne directrice suggère un traitement thrombolytique administré par voie systémique chez certains patients atteints d’EP aiguë qui montrent des signes de détérioration après le début du traitement anticoagulant, mais qui n’ont pas développé d’hypotension et qui continuent d’avoir « un risque de saignement acceptable ».
Anticoagulation initiale
En ce qui concerne l’établissement de l’anticoagulation initiale, la ligne directrice CHEST mise à jour recommande un traitement ambulatoire plutôt qu’une hospitalisation chez les patients atteints d’EP à faible risque, mais seulement s’il existe un accès adéquat aux médicaments, une capacité d’accès aux soins ambulatoires et des conditions familiales adéquates. Cette recommandation forte a été faite sur la base de preuves montrant que le traitement à domicile offre une plus grande commodité et est moins coûteux pour la plupart des patients.
Selon la ligne directrice, le traitement ambulatoire de l’EP aiguë convient aux patients qui répondent à tous les critères suivants: cliniquement stable avec une bonne réserve cardiopulmonaire; manque de contre-indications (par exemple, saignement récent, maladie rénale ou hépatique sévère, ou thrombocytopénie sévère); conforme à la thérapie; et des rapports subjectifs de se sentir assez bien pour recevoir un traitement à la maison.
Phase de traitement
Une forte recommandation a été faite pour l’utilisation de l’apixaban, du dabigatran, de l’edoxaban ou du rivaroxaban par rapport à un antagoniste de la vitamine K (AVK) comme traitement anticoagulant de phase thérapeutique chez les patients atteints de TVP de la jambe ou d’EP.
Anticoagulants oraux directs (DOAC)
Un inhibiteur oral de Xa – tel que l’apixaban, l’edoxaban ou le rivaroxaban – est fortement recommandé par rapport à l’héparine de bas poids moléculaire pour les phases d’initiation et de traitement du traitement chez les patients atteints de TEV aiguë dans le cadre d’un cancer. De plus, une dose ajustée de VKA est suggérée par rapport au traitement par DOAC pendant la phase de traitement chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides confirmés qui reçoivent un traitement anticoagulant.
Durée de l’anticoagulation dans la TEV aiguë
Dans la phase de traitement, la ligne directrice fait une forte recommandation pour une phase de traitement de 3 mois de l’anticoagulation chez les patients atteints de TEV aiguë qui n’ont pas de contre-indication à un tel régime.
En ce qui concerne le traitement en phase prolongée, la ligne directrice fait une forte recommandation contre l’anticoagulation en phase prolongée chez les patients atteints de TEV qui reçoivent un diagnostic dans le cadre d’un facteur de risque transitoire majeur. La ligne directrice suggère également contre la fourniture d’anticoagulation de phase prolongée chez les patients atteints de TEV qui sont diagnostiqués dans le cadre d’un facteur de risque transitoire mineur.
Parmi les patients atteints de TEV non provoquée ou de TEV provoquée par un facteur de risque persistant, la ligne directrice recommande l’utilisation d’une anticoagulation en phase prolongée avec un DOAC. La ligne directrice suggère également d’offrir une anticoagulation en phase prolongée avec une AVK aux patients atteints de TEV qui sont diagnostiqués en l’absence de facteur de risque transitoire et qui ne peuvent pas recevoir de DOAC.
Traitement prolongé
L’utilisation d’apixaban ou de rivaroxaban à dose réduite est suggérée par rapport à l’apixaban ou au rivaroxaban à dose complète chez les patients auxquels on propose une anticoagulation en phase prolongée. La dose réduite de DOAC est fortement recommandée par rapport à l’aspirine ou à l’absence de traitement chez les patients à qui l’on propose une anticoagulation en phase prolongée. Pour prévenir la TEV récurrente, la ligne directrice suggère l’utilisation de l’aspirine plutôt que de l’aspirine chez les patients atteints d’une TVP proximale ou d’EP non provoquée qui arrêtent le traitement anticoagulant et qui n’ont pas de contre-indication à l’aspirine.
Complications
Pour la prévention systématique du syndrome post-thrombotique (SSPT) chez les patients atteints de TVP aiguë de la jambe, la directive suggère de ne pas utiliser de bas de compression. Les auteurs des lignes directrices ont noté que, bien que les bas de compression gradués puissent réduire les symptômes aigus liés à la TVP ou les symptômes chroniques chez les patients atteints de SPT, il y a un manque de preuves montrant que ces bas réduisent le risque de développement du SPT. De plus, les auteurs ont déclaré qu’il n’y a aucune preuve suggérant que l’utilisation de ces bas peut réduire le risque récurrent de TVP.
Source : Pulmonary Advisor
Référence :
- Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et coll. Executive summary: antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Poitrine. 2021;160(6):2247-2259. doi:10.1016/j.chest.2021.07.056
